암 보험 경우 보존적 치료에 대한 보험금 지급 거부, ‘심각한 문제’ 대두
삼성생명, 직접적 치료 위한 약물 처방도 보존적 치료로 간주하며 도마 위
금소연 “보험사 부당행위 방치하는 금융당국, 분쟁 종식 시켜야” 주장
생명보험사들의 보존적 치료에 대한 암 보험금 지급 거부 사례가 속출하며 금융소비자들의 시민단체들의 원성을 사고 있다. 특히 국내 대표 생보사인 삼성생명에서 직접적 치료로 볼 수 있는 약물 처방을 보존적 치료라고 주장하는 동시에 계약자가 치료를 받은 곳이 요양병원이라는 이유로 보험금 지급을 거부하는 사례가 발생했다. 일각에서는 삼성생명의 해당 행위가 금융소비자를 기만하는 보험사의 횡포로 규정하며, 보험사들이 보존적 치료를 이유로 보험금 지급을 거부하는 것을 중단해 줄 것을 촉구하고 있다. 물론 관련 문제를 제대로 해결하지 않고 방치해 두고 있는 금융당국에도 비난의 화살이 향하고 있다.
금융소비자연맹(이하 금소연)은 암보험에 가입한 금융소비자들이 암에 걸려 치료 중 더 이상 손을 쓸 수 없는 암 말기 또는 치료 포기 상태로 빠졌을 때, 일부 보험사들이 ‘보존적 치료’라고 주장하며 보험금 지급을 거부하는 사례가 발생하고 있다고 최근 밝혔다.
보존적 치료는 질병 치료에 있어 약물이나 수술 등을 통한 ‘직접적 치료’를 제외하고, 주로 질병의 재발 방지를 위한 물리 치료나 항암 치료를 의미한다.
그런데 암보험의 경우 약관상 모호함 등의 이유로 보존적 치료에 대해 보험사들의 보험금 지급이 이뤄지지 않는 사례가 다수 발생해 소비자 피해로 이어지고 있다.
특히 대부분의 국민들이 암보험은 ‘암에 대한 모든 치료비’가 지급될 것으로 인식하고 치료비를 기대하고 있지만, 치료를 중단할 정도의 중증 암이나 말기 암인 경우 직접적인 치료를 하지 않고 보존적인 치료를 한다는 이유로 보험사들이 치료비 지급을 거부해 많은 민원이 발생하고 있다는 지적이다.
금소연은 이와 관련해 국내 ‘빅3 생보사’ 중 하나인 삼성생명의 보존적 치료에 대한 암보험 보험금 지급 거부 사례를 제시했다.
이는 삼성생명 홈닥터 보험을 가입한 후, 암에 걸려 대학병원에서 수술 후 치료 중 영양실조와 병감 및 피로, 상세불명의 비타민D 결핍으로 치료약을 처방받았으나, 삼성생명은 암 치료를 목적으로 한 것이 아니기 때문에 치료비 지급을 거부했다는 사례다.
금소연에 따르면 지난 1995년 삼성생명 홈닥터보험에 가입한 여성 문 모씨는 2016년 7월 위암 진단을 받고 위 절제 수술을 받았다.
문씨는 경구항암 유지 치료와 함께 의사로부터 ‘압노바비스쿰과 티에스 원’ 등의 항암치료를 받았다. 이후 삼성생명 측의 치료 보험금을 청구했지만, 문씨는 ‘보존적 치료’라는 이유로 치료비 지급을 거부당한 것으로 나타났다.
특히 삼성생명은 문씨에 대한 보험금 지급을 거부한 구체적인 이유를 들며, 그가 요양 병원에서 치료를 받고 있었고, 이는 보존적 치료이자 후유증을 위한 치료로 보험금 지급 사항에 해당하지 않는다는 설명이었다.
그러나 금소연 측은 삼성생명 측의 입장은 변명일 수밖에 없다는 주장이다.
문씨가 항암 유지를 위해 처방받았던 약물들은 식품의약품안전처(식양청)에서도 종양 치료와 종양 수술 후 재발 예방 그리고 전암증의 병소, 조혈기관의 악성 질환, 골수기능의 자극으로 인정되고 있는 만큼 직접적 치료로 볼 수 있고, 치료보험금이 마땅히 지급돼야 한다는 목소리다.
오중근 금소연 본부장은 “삼성생명의 항종양약물 치료 암 치료는 직접적인 목적의 암 치료이므로 치료보험금을 지급하는 것이 마땅하다”라며 “보존적 치료라는 핑계로 수많은 소비자를 울리는 지급거부 행위를 즉각 중단해야 할 것”이라고 밝혔다.
금소연은 이번 사례를 통해 보험사들의 잘못만으로 돌릴 것이 아닌, 금융당국에서도 직접적 치료와 보존적 치료에 대한 명확한 선을 그어주고, 보다 금융소비자 편에서 분쟁 해결을 도모해야 한다고 지적하고 있다.
금소연 측은 “금융감독원 역시 소비자들이 민원을 제기하면 적극적인 해결을 도모하는 것이 아니라, 보험사 편을 들어 ‘보험금의 일부 지급 의사가 있으므로 화해하거나 제3의 의료기관에서 의료재심사를 받으라’라고 하는 것은 감독기관으로 취할 태도가 아니다”라고 말했다.
특히 보험사들과 소비자들의 중간 입장에서 소비자들의 피해를 방지하고 보험사들의 전횡을 감독하는 중요한 역할을 맡고 있는 금융감독원이 직접적인 치료에 대해 문제가 많아 민원이 다발하는 것을 알고 있음에도 불구하고, 이를 사실상 방치해 여전히 이를 둘러싼 분쟁이 끊임없이 발생하고 있고 보험사의 횡포가 이어지고 있다는 지적이다.
사실 약관이 애매한 경우 작성자 불이익 원칙에 의해 보험 계약자에게 유리하게 해석한다는 원칙이 있기 때문에 약관 상 모호함에 의해 주로 발생하는 직접적 치료와 보존적 치료에 대한 문제 역시 소비자 입장에서 먼저 바라봐야 한다.
때문에 금융당국이 직접목적으로 치료를 한다는 해석이 보존적 치료도 포함하며 경구용 항암제 복용 등을 했으므로 보험금을 지급 명령을 하여야 마땅함에도 보험회사의 화해의사가 있다고 회신하는 것은 보험사의 입장을 두둔하는 행위이자 금융소비자들과는 정반대라는 설명이다.
금소연 측은 “제3의 병원에서 의료재심사를 하라는 의견은 바로 지급여부를 결정하지 않고 시간과 경비를 낭비하고 소비자를 힘들게 하는 것”이라며 “‘명백한 사항’을 뒤로 미뤄 분쟁을 확대시키는 편파적인 행위”라고 주장했다.
이어 “금융감독원은 분쟁이 많은 약관상의 직접적인 치료에 대한 정의를 명확히 하거나 해석기준을 마련해 수많은 분쟁을 조속히 종식시켜야 할 것”이라고 덧붙였다.
한민철 기자
주간한국