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새마을금고의 사례로 본 다초점렌즈 삽입이 보험금 지급 대상인 이유

미용(?), 치료(?) 오락가락한 새마을금고

성형, 모발이식, 라식ㆍ라섹 등 미용 목적 수술은 보험금 지급 대상 아냐

새마을금고 공제상품 가입자 A씨, 백내장 질환 수술로 다초점렌즈 삽입술 받아

새마을금고 “다초점렌즈 삽입 공제대상 아냐” 보험금 지급 거부

법원 “백내장 치료 위한 렌즈 삽입이었을 뿐”… A씨 측 승소 판결 내려
  • 부수적 차원에서 이뤄진 미용 목적의 수술에 대해 보험금 지급을 거부한 새마을금고중앙회의 사례가 밝혀졌다. (사진=새마을금고중앙회)
치료를 위한 수술의 부수적 차원에서 이뤄지는 미용 목적 수술에 대해 오로지 미용 목적 수술이라고 판단하며 보험금 지급을 거부했다가 법정 패소한 새마을금고중앙회의 사례가 뒤늦게 밝혀졌다.

일반적 보험약관에서는 미용 목적의 수술에 대해서는 보험사가 보험금 지급을 하지 않아도 된다고 규정하고 있다.

때문에 대표적 미용 목적의 수술인 성형, 모발이식 그리고 라식과 라섹 수술의 경우 피보험자가 보험금 지급 대상에 속하지 않는 것이 일반적이다.

물론 보험금을 지급해야 하는 예외의 경우도 있다. 이런 미용 목적의 수술들이 치료를 위한 수술의 부수적 차원에서 이뤄졌고, 그 수술 목적의 치료가 약관상 보장내역에 포함돼 있다면 보험사는 피보험자에 보험금을 정상적으로 지급해야만 한다.

예를 들어 눈꺼풀에 형성된 근육이 약해져 처지는 질병인 안검하수증에 대한 수술을 하는 과정에서 쌍꺼풀 수술을 동시에 실행한 사례가 있다.

본래 쌍꺼풀 수술은 대표적 미용 목적의 수술이지만, 이 사례에서 안검하수증이라는 질병을 치료하기 위한 수술의 부수적 차원에서 쌍꺼풀 수술까지 진행된 셈이다. 보통 보험약관에서 안검하수증은 보장하는 질병에 속하기에 이 수술은 보험금 지급 대상이라고 할 수 있다.

또 다른 사례로 유방부동, 소위 ‘짝가슴’에 대한 유방재건 수술이 있다. 이는 발달되지 않은 한쪽 가슴을 키우는 수술로 가슴 성형도 대표적인 미용 목적의 수술이지만, 여기서는 유방재건 수술이라는 치료 목적 수술을 위해 부수적으로 이뤄진 것으로 역시 보험금 지급 대상이다. 물론 이에 대한 보험금 지급 청구 과정에서 해당 수술이 본래 치료 목적이라는 전문의의 소견서를 반드시 첨부해 보험사에 제출한 뒤 효력이 있는 것으로 인정받아야만 한다.

아쉬운 점은 아직까지도 일부 보험사들 사이에서는 이렇게 미용 목적과 같아 보이지만 실질적으로는 치료 목적 수술의 부수적인 행위라는 점을 제대로 파악하지 못해 피보험자들에 보험금 지급을 거절하는 사례가 종종 있다.

공제상품으로 보험상품도 제공하는 새마을금고중앙회(이하 새마을금고)의 사례가 그랬다. 새마을금고 측은 피보험자(피공제자)의 백내장 수술 목적에서 이뤄진 시력교정 수술에 대해 미용목적이라고 지적하며 보험금 지급을 거부했지만, 결국 법원으로부터 ‘부족한 판단’을 했다는 사실이 드러나며 고객의 원성을 산 것으로 전해졌다.

지난 2010년대 초반 A씨는 새마을금고의 공제상품 중 종합실손 의료비와 질병입원 의료비를 보장하는 보험상품에 가입했다.

그는 피공제자 즉 피보험자이자 보험수익자를 자신으로 설정했고, 이 상품은 주계약 1억원에 종합실손 의료비는 5000만원 한도까지 보장하는 내용을 담고 있었다.

이 공제상품은 다른 손보‧생보사의 약관 내용과 마찬가지로 약관상 보장하지 않은 손해 중 ‘외모 개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비’를 명시하고 있었다.

이는 안경과 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술, 즉 라식과 라섹도 외모 개선 목적의 치료로 보고 있다는 설명이었다.

A씨는 새마을금고의 공제상품 계약으로부터 약 5년이 지난 뒤 한 안과의원에서 양안 상세불명의 백내장을 상병으로 두 눈에 백내장 초음파 유화술 및 다초점렌즈 삽입술을 받았다.

여기서 다초점렌즈 삽입술은 주로 백내장 치료에 이용하는 수술 중 하나로, 정상적인 눈의 굴절 장애를 교정하기 위해 고안된 특수 다초점렌즈를 삽입하게 된다.

A씨는 당시 안과의원에 진료비를 부담했고, 그는 곧바로 새마을금고 측에 약관상 자신이 부담한 의료실비 중 90%에 해당하는 공제금을 지급해 달라며 청구 신청서를 제출했다.

그런데 새마을금고 측은 이런 A씨 측 공제금 청구에 강한 반발을 하고 나섰다.

당시 새마을금고 측은 “다초점렌즈 삽입은 백내장 치료를 위해 부득이한 경우가 아니라 추가비용 부담을 전제로 한 환자 선택에 의해 발생한 비용이므로 추가비용 담보 특약이 없는 한 공제대상이 아니다”라는 이유를 내세웠다.

특히 새마을금고는 “다초점렌즈 삽입술은 백내장 치료 외에 시력개선을 주된 목적으로 하고 있어 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술일 뿐”이라며 “약관에 따라 보장하지 않는 손해로 설사 보장하는 손해라고 할지라도 위 보장내역은 질병으로 인한 입원 치료를 전제로 하는 것인데 A씨는 통원치료를 받은 것에 불과”라고 덧붙였다.

때문에 다초점렌즈 삽입에 관한 비용을 제외한 나머지 소액의 공제액만을 지급하겠다는 취지였다.

반면 A씨는 새마을금고의 공제금 지급 거부에 대해 강력히 반발하면서 당시 다초점렌즈 삽입술이 오로지 백내장 치료 목적에서 ‘부수적’으로 받은 것으로 새마을금고 중앙회 공제상품 약관에서 정한 보장하지 않는 손해에 해당하지 않는다는 입장이었다.

A씨는 새마을금고중앙회를 상대로 보험금 지급 청구를 구하는 소송을 법원에 제기했다.

항소심까지 가는 치열한 법정공방 끝에 이 사건 항소심 재판을 담당한 재판부는 새마을금고 측 주장을 대부분 받아들이지 않으며, 이들이 A씨 측에 공제금을 지급하라는 취지의 판결을 최근 내렸다.

우선 재판부는 A씨가 단초점 인공수정체(콘택트렌즈)가 아닌 다초점 인공수정체를 이용해 백내장 수술을 받았다는 것만으로는 약관에서 보상하지 않는 손해인 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당한다고 볼 수 없다고 밝혔다.

다시 말해 새마을금고 측이 보험계약에 따라 A씨 측에 공제금을 지급할 의무가 있었다는 설명이었다.

사실 당시 A씨가 겪었던 질병인 백내장은 수정체에 혼탁이 생겨 시력저하가 발생하는 안구질환이다. 만약 적시에 치료하지 않았을 경우, 녹내장 등의 합병증을 유발하거나 시력저하로까지 이어질 수 있다.

특히 이런 백내장 치료를 위한 수술적 처치는 백내장으로 기능을 못하는 환자 본인의 수정체를 제거한 후 인공수정체 즉 콘택트렌즈를 삽입하는 방법으로 이뤄진다.

콘택트렌즈의 사용이 필수적이고 삽입된 렌즈는 신체에 이식돼 기존 수정체의 기능을 대신하게 된다.

심지어 A씨를 치료한 담당의사는 백내장 치료목적으로 위 수술을 시행했다는 소견을 일관되게 밝히고 있다.

재판부는 이 조건만 갖춰져도 새마을금고 측이 A씨에 공제금을 지급할 사유가 넉넉하다는 판단이었다.

특히 재판부는 “다초점 인공수정체 삽입으로 인한 시력교정 효과는 백내장 치료를 위한 수술의 부수적 결과에 불과하다”라며 “다초점 인공수정체를 시술할 경우에 비교적 기존과 유사한 상태가 될 뿐이므로, 다초점 인공수정체의 삽입이 외모 개선 목적의 치료라고 단정할 수 없다”라고 밝혔다.

결국 새마을금고 측은 이미 다른 보험회사들이 충분히 숙지해 보험금 지급 사유로 받아들이고 있었고, 고객 A씨에게 부족한 판단으로 공제금을 주지 못해 원성을 살 수밖에 없었다.

향후 보장하는 손해 그리고 보장하지 않는 손해에서 미용목적 수술인지 아니면 치료 목적으로 미용은 부수적인 것은 아닌지 제대로 판단한 뒤 공제금 지급에 나서야 한다는 지적이다.



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